韓国の実損保険で、病院の書類を取らずに請求できる請求電算化の対象範囲と実損24の流れ、別途書類が要る場合を整理しました。
韓国の実損医療保険（実際にかかった医療費を補償する保険）を請求するには、これまで病院の窓口で診療費の領収書と明細書を受け取り、写真を撮るかファクスで送る必要がありました。この手間のせいで、少額の診療費はそもそも請求しない人が多くいました。請求電算化は、この書類を患者が持ち歩かず、患者の求めに応じて医療機関が電子的に保険会社へ送る仕組みです。保険業法の改正で、加入者が求めれば医療機関が書類を電子送信する根拠ができ、その間で書類を受け渡す伝送代行機関として保険開発院が指定されました。加入者にとって変わるのは、書類を取りに行く段階がなくなることです。保険金を審査して支払うのは引き続き保険会社で、約款の補償範囲や自己負担も変わりません。つまり電算化は保険金を増やす制度ではなく、請求書類の通り道を変えた制度だと理解すると正確です。一般的な請求書類と期限は「保険金の請求方法」の記事で扱ったので、この記事では電算請求の実際の使い方に絞ります。
電算化は二段階で施行されました。第1段階として2024年10月25日から病床30以上の病院級医療機関と保健所が対象となり、第2段階として2025年10月25日から医院と薬局まで広がり、事実上すべての医療機関が対象に入りました（金融委員会の発表による）。ただし法律上の対象だからといって、すべての病院がすぐに送信できるわけではありません。実際に書類を送るには、病院の電算システムが保険開発院のシステムとつながっている必要があり、この連携作業の進み具合は機関ごとに違います。金融当局の発表でも、第2段階の直後は医院・薬局の連携率は低い水準でした。そのため、通っている所が法律上の対象かどうかより、今実際に連携しているかを確かめることが大切です。連携機関の数は変わり続けるので、特定の数字を覚えるより請求のたびに照会する習慣の方が役に立ちます。施行範囲と日程は制度の見直しで変わりうるので、金融委員会と保険開発院の公式案内を確認してください。
電算請求の代表的な窓口は保険開発院が運営する「実損24」のアプリとウェブサイトで、一部の保険会社アプリや病院アプリも実損24とつながり、同じ経路で請求を引き渡します。どの窓口でも書類が保険開発院を経て保険会社へ行く仕組みは同じです。まず本人認証でログインし、請求する人と加入している実損保険を確認します。次に受診した医療機関と日付を選んで記録を呼び出すと、連携している機関の領収書や明細書が一覧に出てきます。続いて書類を受け取る保険会社を選び、口座や事故の経緯などを入力して送信します。実損保険が二社以上なら、すべて選んでこそそれぞれが自社の分を審査します。その後の審査と支払いは保険会社が行うので、結果は保険会社のアプリやメッセージで確かめ、受付番号と日付は控えておきます。名前をまねた偽アプリや「かんたん請求」をうたうメッセージのリンクは押さず、正規のアプリストアで運営主体を確かめてから入れてください。
電算化で医療機関が送る書類は、基本的に診療費の領収書、診療費の明細書、処方箋といった実損請求の基本書類です。ところが保険会社が審査に必要と判断すれば、これ以外の書類を追加で求めることがあります。たとえば請求額が大きい場合、保険適用外の項目の必要性を確かめる場合、診断名が必要な場合には、診断書や所見書を別に出すよう案内されることがあります。交通事故や労災のように他の補償と絡む場合も、関連する確認書類が必要になることがあります。こうした追加書類は電算送信の対象外のことがあるため、病院で発行してもらい保険会社のアプリなどから自分で出す必要があります。ですから送信したら終わりと考えず、保険会社から補完の依頼が来ていないかを確かめる段階を残しておきましょう。補完の依頼に応じないと、審査が止まったまま時間が過ぎることがあります。どの書類が送信されるかは連携範囲と保険会社の基準によって違いうるので、アプリの案内を基準にしてください。
以下は理解のための仮定です。肩が痛くて整形外科の医院に三回通い、処方箋を持って近くの薬局で薬をもらったとします。実損24で照会すると、医院は連携済みで薬局はまだ連携していないと仮定します。この場合、医院の三回分の診療は実損24で記録を呼び出して保険会社へ送れます。薬局の分は電算で送れないので、薬局で領収書を受け取り、保険会社のアプリに写真で上げる従来の方法で請求します。二つの経路に分かれて入った書類は、保険会社が同じ事故としてまとめて審査するのが一般的ですが、混乱しないよう請求時に同じ治療である旨を書き添えるとよいでしょう。もし実損保険が二社なら、医院の分は実損24で二社とも選び、薬局の分は二社それぞれに自分で出す必要があります。このように一回の治療でも機関ごとに連携状況が違いうると知っていれば、請求漏れを減らせます。実際の扱いは各機関の連携状況と保険会社の基準によります。
新しい制度なので誤解もいくつかあります。いちばん多いのは、電算化されれば保険金が自動で入ってくるという考えです。電算化は加入者が求めたときだけ書類を送る仕組みなので、アプリで自分から請求しなければ何も起こりません。病院が自分の診療記録をすべて保険会社に渡すという心配も正確ではありません。送られるのは自分が選んだ診療の請求書類で、法律は伝送代行機関が業務上知った情報を目的外に使えないよう定めています。法律上の対象機関なら必ず送信できるという考えも外れることがあります。システム連携が済んでいない所は、法律上の対象でもまだ送れません。最後に、電算請求をすると審査が厳しくなるという話にも根拠はありません。審査の基準は約款が定め、請求の経路によって補償範囲が変わることはありません。
請求したい診療があれば、次の順で確かめてみてください。まず実損24などで、受診した医療機関が連携しているかを照会します。連携していれば、受診日と機関を選んで書類が一覧に出るかを確認します。受診直後はまだ送信できる状態でないことがあるので、一覧になければ数日後にもう一度見るか病院に問い合わせます。書類を受け取る保険会社は、実損保険に加入しているところをすべて選びます。会社の団体実損と個人実損を両方持っているなら、どちらも該当しうるでしょう。送信した後は受付結果と日付を記録し、保険会社から補完書類の依頼が来ないか見守ります。連携していない機関の診療は別にまとめて従来の方法で請求します。こうして二つの流れを分けておくと請求漏れが減ります。
確かに受診したのに実損24に記録が出てこないことがあります。最も多い理由は、その医療機関がまだシステムに連携していないことです。この場合は機関検索の画面で連携状況を確かめ、連携前なら従来どおり書類を受け取って自分で請求すれば足ります。連携済みの機関なのに出てこないなら、受診直後で書類がまだ用意されていないか、受診日が連携より前で送信の対象外である可能性があります。照会期間の設定が狭くなっていないかも確かめてください。それでも駄目なら、病院の会計窓口に電算請求をしたいと伝えて状況を尋ねるのが早道です。待っているうちに時間が過ぎがちですが、実損保険金の請求権は3年たつと消滅時効で失われることがあるので、電算請求が通らないからと請求そのものを先送りせず、従来の方法ででも受け付けてもらう方が安全です。電算で送れるようになるのを待つ理由はあまりありません。
電算請求をすると、いくつもの同意画面を通ります。おおむね、本人確認のための情報処理、医療機関が自分の請求書類を伝送代行機関を経て保険会社へ送ること、保険会社がその書類で保険金を審査することへの同意です。この同意は自分が選んだ診療の請求のためのもので、今後のすべての診療記録を渡す包括的な同意ではないのが一般的な仕組みです。ただし画面ごとに必須と任意の項目が混ざっていることがあるので、任意の項目が販促への利用や第三者への提供のように請求と直接関係ない内容なら、同意しなくても請求が進むか確かめてみてください。民間のサービスを通じて請求するときは、そのサービスが独自に求める同意が加わることがあります。同意の内容は後で撤回できる場合が多いので、アプリの設定を見てみましょう。保険会社が審査中に医療記録の閲覧について別の同意を求めるのは電算請求とは別の手続きなので、そのときは範囲を改めて確かめるのがよいでしょう。
この記事は韓国の実損保険の請求電算化の一般的な仕組みと使い方を説明したもので、個別の契約に対する法律・保険上の助言ではありません。施行日程は金融委員会の発表に基づき、連携機関の範囲、アプリの画面、送信される書類の種類、保険会社の追加書類の基準は時期と会社ごとに異なり、制度の見直しで変わることがあります。毎年変わりうるので、請求の前に実損24と保険開発院、加入している保険会社、金融監督院の公式案内を確認してください。保険金が支払われるかどうかと金額は、電算化と関係なく自分の約款が定めます。支払いを断られたり減らされたりしたら、理由を書面で受け取り、金融監督院の紛争調停のような公式の手続きを検討してください。請求を代わりにすると言って手数料や個人情報を求める連絡はまず疑い、出どころの分からないリンクは押さない方がよいでしょう。判断に迷うときは保険会社の顧客センターや金融監督院の相談窓口に問い合わせてください。